নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল-এর সম্পাদক আর্নল্ড রেলম্যান পরিষ্কার ভাষায় জানালেন যে স্বাস্থ্য সংক্রান্ত প্রাথমিক নীতি হবে “এমন এক নীতি যা দামের বিনিময়ে নির্ধারিত মুক্ত বাজারের শক্তিকে শক্তিশালী করবে”। (Arnold Relman, “The Allocation of Medical Resources”, Journal of Medical Education 1979, 55(2): 99-104)। অস্যার্থ, যা ছিল রাষ্ট্রের হাতে তাকে তুলে দিতে হবে মুক্ত বাজারের শক্তির হাতে। স্বাস্থ্য রাষ্ট্রের মৌলিক দায়িত্ব হবার বদলে (যেমন আন্তর্জাতিক মানবাধিকার সনদ বা আলমা আটা-র ঘোষণায় বলা হয়েছিল) চলে যাবে বাজারের হাতে। এবং মুক্ত অর্থনীতি ও বাজার যা কেনা-বেচা করবে তা “স্বাস্থ্য পরিষেবা”, স্বাস্থ্য নয়। “স্বাস্থ্য” পর্যবসিত ও রূপান্তরিত হল “স্বাস্থ্য পরিষেবা”-তে। কৌতুকজনক অথচ অতি গুরুত্বপূর্ণ বিষয় হল এক্ষেত্রেও অগ্রণী ভূমিকা গ্রহণে এগিয়ে এলো বা গ্রহণ করতে বাধ্য হল বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা।
এর বিপরীত স্বরও কিংবা সতর্ক বার্তা শোনা গিয়েছিল। কিন্তু এতে কান দেবার মতো মানসিক অবস্থান পৃথিবীর প্রাধান্যকারী অংশের ছিলোনা। Kingman Brewster ১৯৭৯-র অক্টোবর মাসে “জার্নাল অব দ্য রয়্যাল সোসাইটি অব মেডিসিন”-এ একটি প্রবন্ধ লেখেন “Health at any price?” শিরোনামে। এ প্রবন্ধে তিনি একটি গুরুত্বপূর্ণ ফারাক করলেন পণ্য দুনিয়ার “economic man” এবং সাধারণ রোগীর মাঝে। আরেকটি বিশেষ গুরুত্বপূর্ণ ফারাক হল এখানে আর্ত মানুষ বিশ্বাস করার মতো একজন “trustee” খোঁজে, পণ্য দুনিয়ার “provider” নয়— The trouble is that the patient, when he thinks something is wrong with him, is not an economic man. He is a fearful, ignorant, helpless, miserable creature. He does want health, almost at any price. He is not looking for what the economists call a ‘provider’. এ প্রবন্ধের পরবর্তী অংশে মন্তব্য করেন চিকিৎসার “বাজার” পড়ে যায় কারণা “the physician-patient relationship is not one of a seller and a buyer bargaining for each other”।
আমরা বর্তমান সময়ে দেখবো পণ্য দুনিয়ার সাধারণ নিয়মের মধ্যে একজন “economic man” হিসেবে আর্ত, চিকিৎসাপ্রার্থী একজন রোগীকে গড়ে নেবার চেষ্টা চলছে। ক্রেতা-বিক্রেতার দরাদরির মধ্যে এসে পড়ছে চিকিৎসার মতো জীবন-মরণের সীমানায় দাঁড়ানো স্পর্শকাতর বিষয়টি। মেডিক্যাল কেয়ার বা স্বাস্থ্য পরিষেবা গিলে নিয়েছে স্বাভাবিক “স্বাস্থ্য”-র বোধকে। আমিও এখানে স্বাস্থ্যকে রাখলাম বন্ধনীচিহ্নের মাঝে। বাজারের কি পরিহাস বা শক্তি যাই বলুন!
হু-র আগে UNICEF “সিলেকটিভ প্রাইমারী হেলথ কেয়ার”-এর ধারণা গ্রহণ করে এবং GOBI (Growth monitoring, Oral re-hydration Solution, brestfeeding and Immunization) প্রকল্প গ্রহণ করে। এ বিষয়ে ফ্রান বম-এর গবেষণা পত্র উল্লেখযোগ্য (Fran Baum, “Health for All Now! Reviving the spirit of Alma Ata in the twenty-first century: An Introduction to the Alma Ata Declaration,” Social Medicine 2007, 2(1): 34-41) একই সাথে হারিয়ে যেতে থাকলো সংহত প্রাথমিক স্বাস্থ্যের ধারণা।
২০০০ সাল থেকে আসতে শুরু করলো “universal health coverage (UHC)” বা “universal access to healthcare”-এর তত্ত্ব। WHO জানালো— The goal of universal health coverage is to ensure that all people obtain the health services they need without suffering financial hardship when paying for them. মেডিসিনের মান্য জার্নাল ল্যান্সেট এ প্রসঙ্গে মন্তব্য করছে — “The resolution and its UHC concept firmly and narrowly centre on health insurance packages financed through pre-payment.” Lancet-এর আরেকটি পর্যবেক্ষণ— “the clinical sector commonly tends to emphasize specialist curative over health promotion or preventive primary care.” (“Public health, universal health coverage and Sustainable Development Goals: can they coexist?”, Lancet June 30, 2015, pp. 1-3) এ লেখাতেই বলা হল ভারসাম্যহীনভাবে UHC-র অনুপ্রবেশ স্বাস্থ্য ও সামাজিক ক্ষেত্রে অসাম্য বাড়িয়ে দেয়, স্বাস্থ্য ও এ সংক্রান্ত বিনিয়োগকে সম্পদশালী গ্রুপের পক্ষে “disproportionately” লাভজনক করে তোলে।
এছাড়াও, হেলথ সার্ভিস বা স্বাস্থ্য পরিষেবার মজা হচ্ছে যে যত পুঁজি বিনিয়োগ করতে পারবে সে বিনিয়োগকারীর সার্ভিস ততো লোভনীয় ও আকর্ষণীয় হবে। এমন কি সাধারণ মধ্যবিত্ত, মায় দরিদ্র মানুষ পর্যন্ত ঘটি-বাটি বন্ধক রেখে এই সার্ভিস পাঁচতারা ঝাঁ-চকচকে প্রাইভেট হাসপাতাল থেকে কিনবে। আর পাঁচটা পণ্যের মতো চিকিৎসা-তুল্য বিষয় হয়ে ওঠে কেনাবেচার সামগ্রী। ভারতের প্রসঙ্গে একেবারে হালে নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল-এ মন্তব্য করা হল— যত বেশি করে রাষ্ট্রের স্বাস্থ্য ব্যবস্থা শুকিয়ে যেতে ও হ্রাস পেতে থাকলো তত বেশি করে প্রাইভেট সেক্টর সক্রিয় ও কার্যকরী হয়ে উঠলো (K. Srinath Reddy, “India’s Apirations for Universal Health Coverage”, New England Journal of Medicine 2015, 371 (1): 1-5) বর্তমানে প্রাইভেট সেক্টর ইন-ডোর রোগীর ৮০% এবং আউটডোর রোগীর ৬০%-এর পরিষেবা দেয়। এর ফলশ্রুতিতে স্বাস্থ্যখাতে ৭০% ভাগ খরচ নিজেদের পকেট থেকে মেটাতে হয়, মানুষ দরিদ্র হয়ে পড়ে। AIIMS-এর মতো সরকারী ভর্তুকী পুষ্ট আন্তর্জাতিক মানের শিক্ষা প্রতিষ্ঠান থেকে পাশ করা ছাত্রদের শতকরা ৫৪ জন পাড়ি দেয় বিদেশে, এদেশে থাকে না। এ তথ্য হু-র পরিসংখ্যান থেকে পাওয়া যাচ্ছে (“High-end physician migration from India”, Bulletin of the World Health Organization, জানুয়ারি ২০০৮, পৃঃ ৪০-৪৫)
আমেরিকান অর্থনৈতিক দর্শন তৈরি করে নেয় চিকিৎসা পণ্যের বাজার। সরকারী হাসপাতাল পড়ে থাকে হতদরিদ্রদের জন্য। Lancet-এ ২০১৪ সালের একটি প্রবন্ধে মন্তব্য করা হয়েছিল যে আন্তর্জাতিকভাবে স্বাস্থ্যের লক্ষ্যসীমায় পৌঁছুন হল “an achievement that has the potential totransform health systems, especially for the poorest people.” রাষ্ট্রহীন মানুষেরা যাদের মধ্যে উদ্বাস্তু বা শরণার্থী, প্রমাণপত্রহীন পরিযায়ী মানুষ অথবা যাদের জন্মের নথিভূক্তি অস্বীকার করা হয়েছে, এদেরকে রাষ্ট্রের সর্বশক্তিমান কর্তাব্যক্তিরা “without legal entitlement to any rights to health care” বলে মনে করেন। (“What does universal health coverage mean?”, Lancet January 18, 2014, pp. 277-279) মানুষ হিসেবে এরা বেঁচে আছে অথচ স্বাস্থ্যের অধিকার নেই! এ এক বিচিত্র ছলনা — কে নেবে এ সমাধানের দায়িত্ব? এখানে আরেকটি প্রবন্ধের কথা বলবো যেখানে দেখানো হয়েছে নতুন স্বাস্থ্য-সংক্রান্ত প্রোগ্রামগুলো প্রাথমিকভাবে ধনীদের কাছে পৌঁছয়, এবং পরবর্তী সময়ে তা চুঁইয়ে পড়ে দরিদ্রদের মাঝে। (“Universal health coverage: friend or foe of health equity?”, Lancet June 25, 2011, pp. 2160-2161)
উল্লেখযোগ্য, এক্ষেত্রে ইউরোপীয় এবং আমেরিকান ধারণার মাঝে পার্থক্য রয়েছে। হু-র ইউরোপীয় রিজিওনাল অফিসের তরফে মার্গারেট হোয়াইটহেড-এর রিপোর্ট ১৯৯২ সালে জানালো— Equity is restricted unnecessarily if a country’s available resources are spent almost exclusively on high technology medical services which cater for a small segment of the population. অর্থাৎ স্বাস্থ্যের ক্ষেত্রে ইক্যুইটির মতো বিষয়কে ইউরোপীয় রিপোর্টে সংযুক্ত করা হল রোগীর সামাজিক অবস্থার সাথে। আমেরিকান ধারণার মতো রোগী কেবলমাত্র একক ভোক্তা অর্থনৈতিক মানুষ হিসেবে থাকছে না। মেডিক্যাল টুরিজম-এর মতো “the medical poverty trap” বলে একটি নতুন শব্দবন্ধ ব্যবহৃত হতে শুরু হয়েছে মেডিসিনের জগতে। (“Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?”, Lancet 358 (2001): 833-36)
এবার ভারতের দিকে চোখ ফেরাই। ১৯৪৩ সালে স্যার জোসেফ ভোরের নেতৃত্বে যে “ভোর কমিটি” তৈরি হয়েছিল সে কমিটি রিপোর্ট জমা দেয় ১৯৪৬ সালে। সেসময়েও রিপোর্টে উল্লেখ করা হয়েছিল যে পাশ করা “অ্যালোপ্যাথিক” ডাক্তারদের ৭৭% রয়েছে প্রাইভেট প্র্যাকটিসে, ২৩% সরকারি চাকরিতে। সেসময়ে ভোর কমিটির রিপোর্ট তৈরির ক্ষেত্রে সাহায্যের জন্য আন্তর্জাতিক ক্ষেত্রে জনস্বাস্থ্য নিয়ে বিশেষজ্ঞদের একটি আন্তর্জাতিক কমিটি গঠন করা হয়েছিল। এঁরা ছিলেন Dalrymple-Champneys (ডেপুটি চিফ মেডিক্যাল অফিসার, ইংল্যান্ড), জন রাইল (অক্সফোর্ড ইউনিভার্সিটি), হেনরি সিজারিস্ট (জন্স হপকিন্স ইউনিভার্সিটি), ডেন জে ভগান (অক্সফোর্ড) এবং আমেরিকার বিশ্বখ্যাত সংস্থা CDC-র প্রতিষ্ঠাটা জোসেফ মাউন্টেন। ১৯৪৭ সালেই Dalrymple-Champneys বলেছিলেন— “ভোর কমিটির সুপারিশ সম্ভবত পেছনে পড়ে রইবে।” ১৯৪৬ সালে হেনরি সিজারিস্ট সতর্ক করেছিলেন— “health education was wasted unless it is somehow combined with education in citizenship, which is impossible without history.” ভারতবর্ষের ক্ষেত্রে এ কথাগুলো বেশি প্রযোজ্য। কারণ, স্বাস্থ্যের নাগরিকত্বের কোন ধারণা এখানে গড়ে ওঠেনি। স্বাস্থ্য এখানে মৌলিক অধিকার নয়, মানবিধাকরও নয়।
১৯৮০-র দশকের শেষ থেকে নিও-লিবারাল অর্থনীতির পরিণতিতে এবং অভিঘাতে হাঙ্গর-সদৃশ কর্পোরেট সংস্থা এবং বহুজাতিক কোম্পানি প্রবেশ করতে শুরু করে। আইএমএফ, ওয়ার্ল্ড ট্রেড অর্গানাইজেশন এবং বিশ্ব ব্যাংকের চাপে বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা বা হু-র অবস্থান বদলাতে থাকে। কর্পোরেট হাসপাতাল এবং ভারতজোড়া নার্সিং হোমের বাজার গজিয়ে ওঠে। আর্ত রোগী দ্রুত রূপান্তরিত হতে থাকে “economic man”-এ। ডাক্তার বা হাসপাতাল “trustee” হবার পরিবর্তে হয়ে ওঠে “provider”, যেমনটা ব্রুস্টার সতর্ক করেছিলেন। প্রাইভেট প্র্যাকটিসের সাথে (ভোর কমিটির রিপোর্ট স্মরণ করুন) জুড়ে যেতে থাকে বাণিজ্যীকিকরণ, কর্পোরাইটেজশন এবং বিপণন— স্বাস্থ্য পরিষেবার ক্ষেত্রে। এর সাম্প্রতিকতম উদাহরণ পাঞ্জাবে এবং গুজরাটে ১৯৬০-৭০-এর দশকে সরকারি তথা জনগণের ট্যাক্সের পয়সায় যে হাসপাতালগুলো তৈরি হয়েছিল সেগুলো একের পর এক কর্পোরেট সংস্থার হাতে তুলে দেওয়া হচ্ছে। জানুয়ারি ২১, ২০১৯-এর Wire.in সংবাদপত্রের খবরের শিরোনাম— “Public Healthcare Facilities to Be Handed Over to Private Sector in Gujarat, Punjab”। এই মর্মে সরকারি বিজ্ঞপ্তিও জারী হয়েছে। জানুয়ারি ৯, ২০১৯-এ একই সংবাদপত্রের খবর— “In the Wake of Ayushman Bharat Come Sops for Private Hospitals”। এ খবরে জানানো হয়েছে— “The Narendra Modi government has announced plans to make hospitals into an “industry” under the Ayushman Bharat health insurance scheme and give a range of sops to private hospitals such as land and funding.”
একেবারে হালে এসে নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল-এ সার্বিকভাবে এরকম আর্ত অবস্থার প্রতিফলন ঘটছে— “Primary Care— Will It Survive?” শিরোনামের প্রবন্ধে। বলা হচ্ছে— “primary care, the backbone of the nation’s health system, is at grave risk of collapse”।
(ইংরেজি উদ্ধৃতি রয়েছে যথেষ্ট সংখ্যক আমার এই প্রবন্ধে। যেহেতু আমার আলোচিত বিষয়-সংক্রান্ত প্রায় সমস্ত তথ্যই ইংরেজিতে তাই সবক্ষেত্রে অনুবাদ সম্ভব হয়নি। যেখানে সম্ভব করে দিয়েছি। তা সত্ত্বেও পাঠকদের অসুবিধের জন্য দুঃখিত।)
(চলবে)
লেখক : চিকিৎসক এবং প্রবন্ধাকার, ই-মেইল : drjayanta@gmail.com
